三位一体”互（物）联网健康管理体系，即通过医生端、 居民端、医院后台管理端，建设成“医生+患者”（人）、“医院+医保”（政府）、“诊疗+防控”（健康）（即：三位） 的互（物）联网健康管理平台。基于医疗卫生服务体系中“家庭医生签约、个人健康档案、分级转诊医疗和精准公平享受医保政策”等关 键节点进行多年研究的基础上，融合现代互（物）联网技术，形成了一套“三位一体”的互（物）联网健康管理体系，在 践行破解“看病难、看病贵及精准公平享医保政策”的难 题方面取得了显著的工作成效。三位一体的医养结合有效衔接政府一把手工程。

互联网医务室

服务内容

（1）建档评估

    通过智慧养老管理系统，建立老年人病案档案，包括老人基本信息、 家属信息记录、老人健康档案（用药史、既往病史）、餐饮床位记录 和入院缴费信息等等，患者的生化指标等监测数据可以匹配到他个人 的病案档案名下。 针对老人的身体状况不同不定期可开展健康评估，包括：老年痴呆能 力评估、抑郁症风险评估、ADL 自理能力评估、高血糖风险评估、高 血压风险评估、脑卒中风险评估等，线上医生及时给出健康干预计划。

（2）主动健康服务

    通过智能设备为老人建立完善数据链，当老人数据出现异常时，在线 医生会主动联系养老机构相关人员给予关注，在线医生会每月一次给 老人出具主动健康服务报告。

    养老机构可通过公众号不定期向老人子女及家属推送老人在院情况， 让家属或子女第一时间了解到老人更多信息，增加与养老院的互动与 信任。

（3）在线问诊

    提供每周 5*8 小时全科医生线上问诊服务，当老人不舒服需要咨询医 生进可视频连接医生。 在线医生可帮助养老机构老人进行在线预约挂号服务， 专家服务：对接全国医疗专家定制服务。

（4）康复指导

    围绕老年人常见多发的心脑血管疾病、糖尿病、骨质疏松及骨与关节 疾病、疼痛疾病、认知和心理疾病、恶性肿瘤等，在线康复师为老年 人提供安全、有效、适宜的预防、保健、治疗和康复服务。

（5）护理指导

    由专业护理专家指导护工明确护理要点，指导规范开展护理工作。

（6）心理慰籍

    对特殊需求的老人由心理专家进行一对一心理疏导。

（7）在线宣教

    对养老机构老人定期举办心理健康讲座、健康教育等。

（8）培训服务

    对养老机构的护工或护士进行相关的专业技能培训，比如护工护理培 训，帮助养老机构提升服务人员的整体水平，提高养老服务能力。

（9）线下巡诊、送药(本地医疗机构)

    通过系统大数据的筛查，对于养老机构内部的重点人群进行实时关注， 并通知本地医生定期或不定期进行巡诊。本地医生会根据老人的实际 病情进相应的调药，并可配送药品。

设备建设

1、互联网医务室物理建设

    至少 15 平米空间，适配合适的展示屏幕、主机电脑、标识标牌、桌 子、沙发等。

2、智能硬件终端—健康一体机（可选）

    健康一体机可检测测 7 项生理参数（心电/心率、血压、血氧、呼吸、 体温、血糖、尿常规），并可直接将数据上传到接诊平台医生端。屏幕清 晰预览完整的心电图报告，最大化诊断的精确性，对急性心梗的诊断尤为 重要。

3、POCT（快速检测）（可选）

    主要采取预防、调理、治疗、康复相结合的方式进行综合试点，利用 POCT 快速检测，对老年人大病早期筛查、术后康复监测，开展“治未病、 调慢病、抗衰老”等康养服务项目，提高老年人的健康水平和生命质量。

    根据老年人不同季节易感染疾病，针对高血压、糖尿病、冠心病、脑 血管、胃病、肾病等重大疾病、慢病，组成不同的检测包，有助于养老机 构第一时间获得患者检测的生理指标，从而更精准的对患者用药。

养老机构合作益处

    （1）通过互联网方式对老人进行主动健康干预，定期给老人出具健康管 理报告，方便机构管理者第一时间掌握全院老人的身体状况，降低机构运 营风险，加强机构风险预警机制；

    （2）通过互联网医务室合作，提高养老机构在医疗服务、心理服务、康 复、护理能力。

    （3）提升养老机构的星级评定级别。